Нейро-вундеркинд. Мозг новорождённого под ударом: современные подходы к терапии перинатальных поражений

Спикер: Рачин Андрей Петрович (профиль в НАЭКН), доктор медицинских наук, профессор, президент общероссийской общественной организации «Национальная ассоциация экспертов по коморбидной неврологии», член Правления Всероссийского общества неврологов, учредитель и член Президиума Российского общества по изучению головной боли, учредитель и член Президиума Северо-Западного общества по изучению боли, заведующий кафедрой клинической медицины Академии НАЭКН, главный редактор научно-практического журнала «Коморбидная неврология», Москва.

О чём это видео:

• Детская неврология и понятие «нейро-вундеркинд»: пластичность детского мозга
• Перинатальное поражение нервной системы: определение, периоды, классификация
• Степени тяжести, клинические синдромы, периоды течения и исходы, шифры МКБ-10
• Минимальная мозговая дисфункция: миф или реальность
• Механизмы памяти, расстройства речи, школьных навыков и праксиса
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности
• Принципы терапии перинатальных поражений: нефармакологические и фармакологические методы
• Митохондриальная поддержка: состав и механизм действия Корилипа и Корилипа-Нео
• Терапия минимальной мозговой дисфункции
• Ответы лектора на вопросы слушателей

Лектор начинает с особенности отечественной системы здравоохранения: в отличие от кардиологии, урологии или хирургии, детская неврология в России не выделена в отдельную специальность. Когда пациенту исполняется 18 лет, он переходит к неврологу, ведущему взрослых, и многие «детские» диагнозы «рассыпаются». Так происходит и с перинатальным поражением нервной системы: неврологические симптомы ребёнка связывают с неблагоприятным течением беременности и родов, родовой травмой, но у взрослых диагноза «последствия перинатального поражения нервной системы» не встречается — он трансформируется в другие заболевания.

Термин «нейро-вундеркинд», по словам лектора, — метафора, описательный термин для способности детского мозга восстанавливать и компенсировать повреждённые функции. За ним стоят несколько процессов:

• Нейропластичность и преодоление перинатальных поражений. Главный контекст — терапия новорождённых с перинатальным поражением ЦНС: токсико-гипоксическими поражениями, родовыми травмами, а также у детей, рождённых раньше срока (с 28–29 недель беременности), чей мозг ещё не до конца сформирован. Открыт вопрос выбора методов — нефармакологических (например, гипотермии) или фармакологических. Мозг ребёнка обладает колоссальной пластичностью: при своевременной активной терапии утраченные функции могут взять на себя здоровые нервные клетки. В результате ребёнок не только догоняет сверстников, но порой демонстрирует опережающее интеллектуальное развитие — именно это в научной литературе и получило название «нейро-вундеркинд».
• Опережающее созревание нервной системы обусловлено генетическими особенностями структуры мозга и ускоренной миелинизацией. В норме миелинизация основных структур ЦНС завершается примерно к 2–2,5 годам, поэтому патологические стопные знаки (Бабинского, Россолимо, Пусепа) у двухлетнего ребёнка говорят о том, что миелинизация пирамидной системы ещё не завершена. У некоторых детей этот процесс ускорен, и стопные или кистевые знаки (Якобсона — Ласка, Россолимо) не определяются уже в 6–8 месяцев.
• Избыточное образование синапсов. Синаптогенез так же важен, как созревание нейронов (нейроногенез) и аксонов (аксоногенез). Вместе они составляют основу процессов пластичности, формирующих у ребёнка навыки.
• Синдром дисгармоничного развития — обратная сторона медали. Одна функция развита очень хорошо (например, ребёнок 3–4 лет знает таблицу умножения), а в других областях — дефицит: незрелость эмоционально-волевой сферы, неумение контролировать эмоции, истерики и конверсионные реакции, когда что-то идёт не так, как хочет ребёнок, нарушение социализации и общения со сверстниками, иногда двигательные нарушения и неуклюжесть.

Термина «перинатальное поражение нервной системы» нет за пределами Российской Федерации. Это собирательный диагноз, предложенный в конце XX века специалистами в области перинатальной медицины. Он объединяет различные по механизмам, клиническим проявлениям и морфологическим изменениям поражения головного и спинного мозга, возникающие в перинатальном периоде жизни ребёнка.

В перинатальном периоде лектор выделяет три этапа:

• Антенатальный — беременность с 22-й недели внутриутробного развития до начала родов.
• Интранатальный — сами роды. Здесь важно соответствие размеров таза матери и головки плода и головное предлежание. При тазовом предлежании плод пытаются развернуть либо проводят кесарево сечение; то же — при несоответствии размеров. При естественных родах теменные кости смещаются относительно друг друга вдоль сагиттального шва. Если размеры не соответствуют, смещение бывает настолько сильным, что в области сагиттальной борозды возникает кровоизлияние, повреждаются нейроны, отвечающие преимущественно за нижние конечности, и ребёнок рождается с типичной картиной детского церебрального паралича — болезнью Литтля с нижним спастическим парапарезом.
• Неонатальный — первые 7 полных суток жизни, критический период, когда формируется система ликворотока. Соотношение выработки и оттока цереброспинальной жидкости определяет риск внутричерепной гипертензии. По словам лектора, в более широком смысле неонатальный период ассоциируется с первым годом жизни.

Таким образом, перинатальное поражение нервной системы — это любое повреждение нервной системы младенца, возникшее начиная с 22-й недели внутриутробного развития, во время родов или в первую неделю после рождения.

В России общепризнана классификация Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ, 2000). Поражения различают по ведущему механизму и этиологии:

• Гипоксические: церебральная ишемия, внутричерепные кровоизлияния (внутрижелудочковые, субарахноидальные), сочетанные ишемически-геморрагические поражения.
• Травматические (механическое повреждение в родах): внутричерепная родовая травма, травма спинного мозга, повреждение сплетений (часто плечевого), сочетанные повреждения.
• Дисметаболические и токсико-метаболические: гипогликемия, билирубиновая энцефалопатия (печень начинает работать в первую неделю, и у части детей резко растёт уровень билирубина), а также состояния, связанные с алкоголем, никотином, наркотическими или лекарственными средствами, которые принимает мать. Например, при эпилепсии у матери противоэпилептические препараты, как и некоторые средства при патологии крови, могут оказывать тератогенное действие.
• Инфекционные: TORCH-комплекс — цитомегаловирусная инфекция, краснуха, герпетическая инфекция, токсоплазмоз. По словам лектора, ещё большую роль играют внутрибольничные инфекции, ведущие к постнатальному сепсису и менингитам.

Степени тяжести в остром периоде

• Лёгкая — клинические симптомы сохраняются не более 7 суток.
• Средняя — симптоматика дольше 7 дней, возможны судорожный синдром и признаки внутричерепной гипертензии.
• Тяжёлая — критические состояния: полиорганная недостаточность, серии эпилептических приступов, кома, требующая реанимационных мероприятий.

Шесть клинических синдромов острого периода

• Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — тремор подбородка, избыточное беспокойство.
• Синдром угнетения ЦНС — вялый, малоподвижный ребёнок, сниженный мышечный тонус. «Синдром вялого ребёнка» требует дифференциальной диагностики с орфанными заболеваниями.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром — изменение размеров головы, «башенный» череп, избыточное накопление ликвора, выбухание и избыточная пульсация родничков, дрожание подбородка, высокий нижнечелюстной рефлекс.
• Судорожный синдром — фокальные (локализационно обусловленные) или генерализованные судороги.
• Синдром вегето-висцеральных дисфункций, в том числе нарушение терморегуляции.
• Синдром двигательных нарушений — мышечная дистония, асимметрия тонуса, парезы или параличи.

Периоды течения и исходы

Периоды течения: острый — до 1 месяца, ранний восстановительный — до 3–4 месяцев, поздний восстановительный — до 2 лет, далее — период исходов (после 1–2 лет).

Возможные исходы:

• полное выздоровление;
• функциональные нарушения — по отечественной классификации сюда относится собирательное понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), часто используемое детскими неврологами и педиатрами;
• органическое поражение ЦНС — различные формы ДЦП (тетраплегическая, гемиплегическая, параплегическая), гидроцефальный синдром. Последний диагноз лектор считает во многом надуманным: в его кандидатской диссертации, посвящённой головной боли напряжения у школьников, диагноз врождённой гидроцефалии стоял у 65–70% школьников без каких-либо оснований;
• летальные исходы — крайне редко.

Кодирование по МКБ-10

Термина «перинатальное поражение нервной системы» в МКБ-10 нет — кодируются механизмы поражения:

• гипоксические нарушения — P91.0–P91.2;
• нетравматические внутричерепные (в том числе внутрижелудочковые) кровоизлияния — P52;
• родовая травма — P10, P11, P14;
• токсико-метаболические и инфекционные поражения — P57, P35.

В периоде исходов используются неврологические шифры: G80 (детский церебральный паралич), G96.9 (поражение ЦНС неуточнённое; по словам лектора, у взрослых этим же шифром нередко кодируют хроническую ишемию мозга). Функциональные исходы кодируются в рубрике F: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также расстройства школьных навыков — дислексия, диспраксия, дискалькулия. Клинические проявления ММД оцениваются прежде всего в возрасте 3–7 лет.

В качестве вступления лектор приводит эссе по мотивам книги А.А. Милна о Винни-Пухе (на русский её перевёл Борис Заходер). Группа американских психиатров «перевела» её на медицинский язык, присвоив каждому персонажу психопатологический диагноз: Винни-Пух — СДВГ (в российской интерпретации — яркий пример ММД), Пятачок — обсессивно-компульсивное расстройство, Сова — транзиторная глобальная амнезия (лектор описывает её как внезапное помрачение сознания на минуты, которое человек потом не может вспомнить, и относит к разновидности транзиторной ишемической атаки — предвестнику инсульта), ослик Иа — депрессия, а по мнению лектора — ещё и головная боль напряжения.

ММД — один из наиболее частых благоприятных исходов перинатального поражения ЦНС в периоде после двух лет. Это сборная группа функциональных нарушений без грубых повреждений мозга: нарушения школьных навыков, лёгкие дефекты поведения, проявляющиеся СДВГ. По разным данным, ММД встречается у 2–10% детей (по некоторым оценкам — до 20%), чаще в 7–11 лет, у мальчиков чаще, чем у девочек.

Старый взгляд: резидуально-органический дефект

В 1960–1990-х годах ММД считали расстройством поведения и школьных навыков без выраженных интеллектуальных нарушений, в основе которого лежит морфологический дефект резидуально-органической природы после перинатального поражения.

Лектор напоминает функциональную анатомию мозга: лобные отделы и префронтальная область отвечают за движения, поведение и исполнительные функции; роландова (центральная) борозда отделяет их от теменной области, где расположены зоны чувствительности, праксиса и гнозиса; височная область — центр слуха, а гиппокамп является морфологическим субстратом памяти. В моторной коре ближе к сагиттальной борозде лежат нейроны, отвечающие за нижнюю конечность, а большую площадь занимает представительство кисти и речедвигательного аппарата. Поэтому при дефектности кортиконуклеарных связей выявляется симптом Маринеску — Радовича, а чем больше движений на мелкую моторику выполняется контралатеральной паретичной рукой, тем выше вероятность восстановления речи.

Однако данные нейровизуализации показывают, что прямой связи между дефектом и функцией нет. Лектор приводит примеры: ребёнок с анэнцефалией прожил 3 месяца за счёт сохранных островков ствола мозга; у ребёнка 6 лет с порэнцефалией правого полушария был лишь небольшой левосторонний гемипарез; у подростка 16 лет обширная порэнцефалическая киста занимала около двух третей мозга при абсолютно нормальном неврологическом статусе — её обнаружили случайно, когда родители провели МРТ из-за эпизодов головной боли напряжения. Морфологический дефект не равен нарушению функции.

Современный взгляд: дисфункция нейромедиаторных систем

Сегодня в основе ММД рассматривают дисфункцию дофаминергической, норадренергической, холинергической и серотонинергической систем, связанную прежде всего с нарушением созревания регулирующих систем мозга — в первую очередь префронтальных отделов лобных долей. Значение имеют нарушение взаимодействия матери и ребёнка, травма в родах, события первых 2–2,5 лет жизни, а также генетически детерминированная предрасположенность к нарушению обмена дофамина, норадреналина, серотонина и ацетилхолина.

В МКБ-10 состояния из группы ММД находятся в рубрике F: расстройства развития речи, школьных навыков (письма, чтения, счёта), праксиса, поведенческие расстройства — прежде всего СДВГ (F90). При создании МКБ-10 предполагалось, что педиатры и неврологи будут использовать шифры рубрики R (например, R47 — нарушения речи, дислексия, апраксия), но эта практика не прижилась.

Ключевой механизм — задержка развития функциональных систем мозга, обеспечивающих речь, внимание, память и восприятие (в первую очередь лобных долей). Отсюда трудности в обучении и социальной адаптации, нарушения моторного и речевого развития, формирования письма, чтения и счёта. В 11–13 лет ребёнок формируется в нейрогормональном, вегетативном и психологическом плане. Именно тогда он осознаёт, что говорит или пишет хуже сверстников, — возникают эмоциональная неустойчивость, неуверенность в себе, заниженная самооценка и в итоге агрессия.

Отдельная тема — цифровизация. Дети и подростки проводят много времени с гаджетами, уменьшается навык речевого общения, страдает формирование письма и чтения. В научной литературе это получило название «цифровое когнитивное снижение», или «цифровая деменция».

Иллюстрируя тему картиной Сальвадора Дали «Постоянство памяти», лектор объясняет механизм запоминания. Информация поступает через разные каналы афферентации — зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой, тактильный — и суммируется в сенсорном регистре, формируя общее представление о предмете. Затем она сравнивается с тем, что хранится в долговременной памяти. Пример для взрослых: услышав или увидев слово «быть», человек сразу вспоминает монолог Гамлета.

Второй пример — незнакомый фрукт фейхоа. Вы видите его (зрительный канал, информация идёт в височную область), он похож на грецкий орех; вам называют его (слуховой канал); вы пробуете — он напоминает крыжовник и землянику (вкус, обоняние); префронтальная область, отвечающая за поведение и речь, запускает действие. Информация начинает циркулировать между областями мозга по кругу Пейпеца, подкрепляясь зрительными, слуховыми и тактильными свойствами предмета. При многократном повторении в процесс вовлекаются поясная извилина, гиппокамп, мамиллярные тела гипоталамуса, передние ядра таламуса — действие становится навыком. По словам лектора, малый круг Пейпеца отвечает за долговременную память.

Лектор выделяет два речевых центра: центр говорения (зона Брока, ориентировочно между второй и третьей лобными извилинами; сам Брока, по словам лектора, признавал, что точное расположение центра можно установить лишь во время операции) и центр понимания речи, связанный со слуховым анализатором. Насколько развиты нейроны речедвигательной области, настолько развита и функция речи.

Рядом с центром родной речи формируется центр иностранной речи — к «иностранной» лектор относит и ненормативную лексику. Поэтому, по его наблюдениям, после инсульта в бассейне средней мозговой артерии доминантного полушария человек может утратить обычную речь, но сохранить бранные или иностранные слова — так называемые речевые эмболы. Рядом с центром говорения находится и центр музыки, что важно для логопедических занятий.

Виды нарушений речи:

• тахилалия (быстрая, малопонятная речь) или, наоборот, замедленный темп;
• баттаризм — речь «взахлёб», слова проговариваются не полностью, быстро и нечётко;
• моторная дислалия — нарушение звукопроизношения при сохранном словарном запасе; при оценке учитывают, не двуязычная ли семья: у детей из смешанных по национальности семей нарушения звукопроизношения и постановки ударения будут выражены сильнее;
• нарушения плавности речи, в том числе заикание (отдельная тема);
• нарушения восприятия речи: плохая реакция на обращение, сенсорная дислалия, «словесная окрошка», трудности в построении фраз, пропуск или перестановка букв. Лектор приводит пример Джорджа Буша, страдавшего искажением слоговой структуры слов.

При оценке расстройств школьных навыков важно, есть ли моторный компонент:

• Дисграфия — зеркальное письмо, неразборчивый почерк, смещение со строки (не случайно первоклассники пишут в прописях), недописывание окончаний, путаница похожих по написанию и пространственному положению букв.
• Дислексия — зеркальное чтение справа налево, ребёнок не дочитывает слова до конца, неверно ставит ударение.
• Дискалькулия — плохо различает цифры. Маркер — таблица умножения: выучили, а через время ребёнок ничего не помнит. С трудом считает до 20 и особенно обратно — лектор рекомендует проверять автоматизированный счёт «20, 19, 18, 17…».
• Диспраксия — нарушение способности выполнять действия по алгоритму. У взрослых используют пробы (например, достать указательным пальцем правой руки до мочки левого уха). У детей это неумение завязать шнурки, застегнуть пуговицы, причесаться, особенно после физкультуры — родителям приходится покупать обувь на липучках; неуклюжая походка, неспособность посвистеть или задуть свечу. У взрослых диспраксию выявляют тестом рисования часов (нарисовать циферблат, цифры от 1 до 12 и время 13:45); у детей тест плохо применим — они привыкли к электронным часам, у подростков его можно попробовать.

Три основных проявления СДВГ — отвлекаемость и невнимательность, гиперактивность, импульсивность. Чаще всего встречается сочетание гиперактивности и импульсивности.

Лектор объясняет механизм через стриопаллидарную систему. При рождении миелинизирована в основном паллидарная система — поэтому до 5 месяцев у ребёнка хаотичные движения, он не может схватить игрушку, взгляд хаотичен, мимика одинакова на близких и чужих. Затем миелинизируется стриарная система и начинает контролировать паллидарную — ребёнок дифференцированно берёт предметы, улыбается знакомым. До 2,5 лет формируются корково-подкорковые (корково-стриарные) связи, и действия становятся осознанно контролируемыми. Нарушение взаимодействия префронтальной области и стриарной системы ведёт к синдрому гиперактивности, а нарушение связи стриарной и паллидарной систем — к гиперкинезам и тикам.

Подсиндромы СДВГ:

• Невнимательность: с трудом удерживает внимание при выполнении заданий, легко отвлекается на посторонние раздражители, часто теряет вещи. Пример из практики лектора: если ребёнок 2–3 раза за год теряет сменную обувь, это повод думать о дефиците внимания.
• Гиперактивность: такого ребёнка в классе видно всегда — он отвечает не задумываясь, может ходить по классу, приковывает к себе внимание. Многие из этих детей потом становятся лидерами, так что СДВГ — не только отрицательная история, но в детском возрасте таких детей нужно лечить.

Диагноз ставится при наличии не менее 8–10 критериев, сохраняющихся не менее 6 месяцев. Ни нейровизуализация, ни ЭЭГ специфических критериев не дают и нужны только для дифференциальной диагностики. Обязательно исключают абсансные формы эпилепсии — кратковременные генерализованные приступы на 2–3 секунды (ребёнок замирает, закатывает глаза), которые трудно диагностировать, но которые сильно влияют на речь, внимание и развитие, — а также миопию и нарушения слуха.

Терапия должна быть:

• этапной — от реанимации до поликлиники;
• комплексной — сочетание фармакологических и нефармакологических методов с участием междисциплинарной бригады;
• синдромальной — прежде всего при эпилептических приступах и высоком мышечном тонусе.

Нефармакологические методы: высокотехнологичные — респираторная поддержка и терапевтическая аппаратная гипотермия; физическая реабилитация — лечебная физкультура, дифференцированный массаж, гидрореабилитация и плавание у детей старше 6–8 месяцев, методы Войта и Бобат; физиотерапия, в том числе парафино-озокеритовые аппликации как тепловые процедуры для уменьшения спастичности у детей старше полутора лет.

Рис. 1. Нефармакологические методы терапии перинатального поражения ЦНС

Фармакологические методы: синдромальный подход (антиконвульсанты, гемодинамические средства), ноотропные, нейропротекторные и метаболические препараты. В комплексном назначении лектор рекомендует препарат Корилип-Нео — ректальные суппозитории, содержащие кокарбоксилазу, рибофлавин и липоевую кислоту, — как важное средство в лечении перинатальных поражений ЦНС.

Рис. 2. Фармакологические методы терапии перинатального поражения ЦНС

Митохондрия — энергетическая станция клетки, а препараты, улучшающие её работу, называют митохондриальными цитопротекторами. При нормальном поступлении кислорода расщепление одной молекулы глюкозы даёт 38 молекул АТФ; при гипоксии аэробный путь нарушается, и в анаэробных условиях образуется лишь несколько молекул АТФ. Задача этой группы препаратов — восстановить работу митохондрий и перевести расщепление глюкозы с невыгодного анаэробного пути на аэробный. Кокарбоксилаза, рибофлавин и липоевая кислота влияют на цикл Кребса, уменьшают выработку лактата и увеличивают производство АТФ.

Рис. 3. Аэробный и анаэробный путь энергообмена в митохондрии и роль Корилипа

Рис. 4. Как работает митохондрия: гликолиз, цикл Кребса и синтез АТФ

Корилип содержит три компонента:

• кокарбоксилаза — активный метаболит витамина B1, эндогенный кофермент цикла Кребса;
• рибофлавин (витамин B2) — кофермент флавопротеиновых ферментов, важных для тканевого дыхания и переноса водорода; участвует в регуляции окислительно-восстановительных реакций, стимулирует синтез АТФ;
• тиоктовая (альфа-липоевая) кислота — улучшает трофику и проводимость нервной ткани, обладает гепатопротективными свойствами, воздействует на эксайтотоксичность, способствует выведению свободных радикалов и эндотоксинов.

Рис. 5. Компоненты Корилипа: кокарбоксилаза, рибофлавин и липоевая кислота

Корилип-Нео — препарат метаболической терапии для детей до года в суппозиториях. Одна свеча содержит 12,5 мг кокарбоксилазы, 6 мг альфа-липоевой кислоты и 1 мг рибофлавина.

Рис. 6. Корилип-Нео: состав и преимущества суппозиторной формы

Применение при беременности

По словам лектора, препарат активно используется при беременности начиная с 22-й недели для профилактики перинатальных поражений нервной системы: по 2 суппозитория в день 10 дней, для максимального эффекта — 2–3 десятидневных курса с интервалом 20 дней. Лектор подчёркивает, что препаратов, рекомендованных именно беременным, немного. Группы риска: фетоплацентарная недостаточность, токсикоз первого триместра, отягощённый акушерский анамнез, инфекционные заболевания во время беременности, задержка внутриутробного развития плода.

Рис. 7. Корилип при беременности: группы риска и курс по данным лекции

Применение у детей до года

У детей до года Корилип-Нео, как отмечено в лекции:

• стимулирует образование энергии, нормализует белковый обмен, усиливает метаболическую адаптацию новорождённых, положительно влияет на коферментный комплекс;
• устраняет последствия перинатальной гипоксической энцефалопатии — то есть применяется при перинатальном поражении нервной системы;
• уменьшает интоксикацию при бактериальных и вирусных инфекциях и симптомы внутричерепной гипертензии.

Основные показания — коррекция энергодефицитных состояний, повышение эффективности базового лечения и ускорение восстановления при различных патологических состояниях, включая хроническую тканевую гипоксию, нарушения питания, а также при проведении вакцинации. Схема, названная в лекции: по 1 суппозиторию в день 10 дней, повторный курс через 20 дней, до 3–4 курсов в год.

Рис. 8. Корилип-Нео: фармакологическое действие у детей до 1 года

Правила введения суппозитория ребёнку

• Вводить свечу после дефекации.
• Немного согреть суппозиторий в руках.
• Положить ребёнка на левый бок, согнуть ножки в коленях и подтянуть к животу.
• Достать свечу из упаковки и вращательным движением ввести в анальное отверстие.

Через 10–15 минут препарат всасывается и начинает действовать.

Лектор упоминает исследования, проведённые у беременных и детей. По его словам, эти и другие публикации подтвердили целесообразность применения Корилипа и Корилипа-Нео у беременных и у детей с перинатальным поражением нервной системы. Эффективность применения Корилипа изучалась в следующих исследованиях.

Исследования у детей

• Опыт применения препарата «Корилип» у детей раннего возраста — Т.И. Каганова, А.А. Логинова; отделение патологии новорождённых и недоношенных детей ГБУЗ СО СГДКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой, кафедра педиатрии ИПО СамГМУ (г. Самара).
• Опыт применения препарата «Корилип» у часто болеющих детей дошкольного возраста — Л.Ф. Латыпова; ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Уфа).
• Метаболическая терапия при постгипоксическом синдроме дизадаптации сердечно-сосудистой системы — Л.Н. Клименко, Р.И. Стрюк, Г.В. Радоженкович; Алтайский государственный медицинский университет, городская детская поликлиника № 6 (г. Барнаул).
• Применение препарата «Корилип-НЕО» в комплексной терапии у детей 1-го года жизни с респираторными заболеваниями — Н.В. Соловьева; ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, городской центр иммунологии и аллергологии (г. Москва).
• Оценка эффективности метаболического комплекса «Корилип-НЕО» у новорождённых с перинатальной патологией — Г.П. Захарова и соавт.; кафедра госпитальной педиатрии СамГМУ (г. Самара).
• Поэтапное наблюдение, коррекционные и профилактические мероприятия у детей, рождённых с задержкой внутриутробного развития — Г.Ю. Евстифеева, З.А. Ветеркова, А.А. Альбакова; Оренбургская государственная медицинская академия (г. Оренбург).
• Опыт применения метаболического комплекса «Корилип» в педиатрической практике — лаборатория цитоиммунологии, НИИ иммунологии и ревматологии (г. Москва).
• Медицинское заключение НИИ педиатрии НЦЗД РАМН о применении ректальных суппозиториев «Корилип» — С.В. Петрачкова, В.М. Шищенко (г. Москва).

Исследования у беременных и в гинекологии

• Метаболическая терапия в комплексном лечении рвоты беременных — Н.В. Спиридонова, Т.А. Каганова, Л.Д. Соловова; Самарский государственный медицинский университет, Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова (г. Самара).
• Профилактика раннего токсикоза тяжёлой степени путём применения «Корилипа» и дидрогестерона — Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов и соавт.; кафедра акушерства и гинекологии СамГМУ (г. Самара).
• Опыт применения препарата «Корилип» в послеоперационном периоде при комплексном лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки — Г.И. Хрипунова, С.И. Грибова, Г.Б. Буленкова, В.М. Орлова; Саратовский государственный медицинский университет (г. Саратов).
• Клинико-морфологические параллели при оксидантном стрессе у беременных с гестозами и гипергомоцистеинемией, методы коррекции метаболических нарушений — О.И. Линева, Л.Т. Волова и соавт.; кафедра акушерства и гинекологии ИПО, ЦНИЛ СамГМУ (г. Самара).
• Роль метаболитной терапии в снижении риска перинатальной патологии у будущего ребёнка — НИИ педиатрии, Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Московский противогерпетический центр, роддом № 25 (г. Москва).

Ребёнок, по словам лектора, — это череда меняющихся мотивов поведения: в магазине ему понравилась игрушка, её обязательно надо купить, а дома через 2–3 минуты она уже не нужна. Задача психологов, социальных педагогов и родителей — научиться менять мотив поведения ребёнка. Используются тренинги когнитивных функций, альтернативные методики на память (если страдает слух — увеличивают поток информации через зрительный канал) и посиндромная терапия.

Нефармакологические методы:

• организация режима сна, отдыха и питания, дозированное экранное время (гаджеты, телевизор), методики с биологической обратной связью;
• как можно более раннее и длительное развитие речи: регулярные занятия с логопедом, речевые пособия и особенно домашние занятия перед зеркалом — ребёнок видит, как взрослый медленно проговаривает слова и как работает его речедвигательный аппарат, и через зрительный канал у него формируются правильные связи;
• пальчиковая гимнастика — в том числе игровая стихотворная методика, предложенная лектором с коллегами: каждая строчка стихотворения о строительстве дома сопровождается движением рук (сложить руки «домиком», соединить пальцы «окошком» и т. д.), ведь ребёнок лучше воспринимает невербальные стимулы;
• конструктор-терапия на мелкую моторику, аппаратные методики (например, Amadeo — при органических нарушениях функции кисти);
• музыкотерапия, энцефалофония (методика, предложенная Я.И. Левиным), а также метод Томатис — популярный в Европе, но с низкой доказательной базой (используется при аутизме и СДВГ).

Фармакологическая терапия. Препаратов, которые могут применяться при ММД, немного. Лектор называет Корилип (курс 10 дней в рекомендуемой дозе), а также церебролизин, пантогам, фенибут, кортексин, семакс, когитум и L-карнитин — по ним, по его словам, сейчас есть пилотные проекты.

Лектор ещё раз разграничивает препараты: Корилип-Нео применяется у детей до года, Корилип — у детей старше года, это метаболическое средство с вдвое большей дозой кокарбоксилазы, рибофлавина и тиоктовой кислоты. По мнению лектора, при ММД Корилип — наиболее предпочтительный препарат: он способствует нормализации функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, повышению физической работоспособности, уменьшению астено-невротических проявлений и нормализации психоэмоционального статуса.

Рис. 9. Медикаментозная терапия минимальной мозговой дисфункции препаратом Корилип

В завершение лекции А.П. Рачин приводит мысль академика АМН СССР Л.О. Бадаляна — основоположника отечественной детской неврологии, бывшего вице-президентом Всемирной федерации неврологов: нервная система новорождённого исключительно ранима перед повреждением, но так же исключительно пластична в своих возможностях восстановления.

Актуальная схема применения согласно инструкции:

• Корилип-Нео — детям до 1 года по 1 суппозиторию в сутки;
• Корилип: детям от 1 года до 6 лет — по 1 суппозиторию в сутки; от 6 до 14 лет — по 1–2 суппозитория в сутки; детям старше 14 лет и взрослым — по 2–3 суппозитория в сутки.

Длительность курса — 10 дней, общая продолжительность лечения — 3–4 курса с промежутком в 20 дней. Форма выпуска — ректальные суппозитории.

Схемы, упомянутые в лекции (в том числе у беременных и перед вакцинацией), могут отличаться от актуальной инструкции. Перед применением необходимо ознакомиться с инструкциями по применению Корилипа и Корилипа-Нео. Решение о назначении препарата принимает специалист на основании собранного анамнеза и индивидуальных особенностей пациента. Корилип — рецептурный препарат, имеются противопоказания.

Корилип — комплексный метаболический препарат для коррекции энергетического обмена. Разработан НМИЦ здоровья детей. Не имеет аналогов в России. Отпускается из аптек по рецепту врача.

• Инструкция по медицинскому применению препарата Корилип
• Инструкция по применению препарата Корилип-Нео
• Медицинское заключение о применении Корилипа у детей

Какие признаки указывают на внутричерепную гипертензию и гидроцефалию у детей первого года?

Лектор разделяет эти понятия: не всякая гидроцефалия приводит к внутричерепной гипертензии. Расширение субарахноидальных пространств говорит о наружной гидроцефалии, расширение желудочков — о внутренней; для каждого возраста есть свои нормы. При выраженной внутричерепной гипертензии возможны угнетение сознания и вялый плач, но основное значение имеют признаки декомпенсации: увеличение размеров черепа, «башенный» череп, расхождение швов, усиленная пульсация большого и малого родничков, венозная сеточка. Позже появляется недоведение глазных яблок кнаружи — отводящий нерв самый длинный из черепных и при гипертензии сдавливается. У детей постарше — снижение корнеальных рефлексов и повышение нижнечелюстного рефлекса.

Какие антенатальные факторы риска со стороны матери и плаценты наиболее значимы?

Лектор подчёркивает роль обстоятельств зачатия. Сперматогенез у мужчины обновляется примерно за три недели, поэтому при злоупотреблении алкоголем стоит выждать этот срок. Яйцеклетки женщины существуют с рождения и подвержены воздействию всех неблагоприятных факторов — курения, алкоголя, инфекций (по мнению лектора, влиять может даже привычка носить одежду, открывающую низ живота). Нервная пластинка и нервная трубка начинают формироваться с третьей недели внутриутробного развития — то есть в первые полтора месяца, когда женщина может ещё не знать о беременности и продолжать курить или употреблять алкоголь. Это может привести к аномалиям закладки нервной трубки. Значимы также инфекции во время беременности, фетоплацентарная недостаточность, заболевания печени и почек.

Где граница между темпераментом, педагогической запущенностью и истинной нейробиологической дисфункцией при ММД?

Провести эту грань очень сложно. Не до конца понятно, врождённая или приобретённая характеристика темперамент: у родителей-холериков может родиться ребёнок-флегматик. При этом у ММД есть нейробиологическая основа — наследуются особенности серотонинового, дофаминового и норадреналинового обмена, поэтому в семьях из поколения в поколение встречаются депрессивные расстройства или синдромы гиперактивности. Педагогическая запущенность — отдельная тема. Лектор отмечает различия в концепциях воспитания: в российских семьях ребёнка часто постоянно одёргивают, тогда как европейские психологи считают, что до 1,5–2 лет ребёнку нужно разрешать почти всё, показывая правильное поведение на собственном примере — при условии, что сами родители ведут социально приемлемый образ жизни.

Имеет ли ЭЭГ клиническое значение для подтверждения ММД?

Нет. Во всём мире ЭЭГ применяется для диагностики смерти мозга, некоторых форм эпилептических приступов (генерализованных тонико-клонических — вместе с видеомониторингом, абсансов, провоцируемых гипервентиляцией) и для контроля противосудорожной терапии. Как метод постановки диагноза ММД её не используют.

Сохраняется ли СДВГ у взрослых?

По словам лектора, у 25–30% детей СДВГ сохраняется во взрослом возрасте; за рубежом этот диагноз ставят и взрослым. В России после 18 лет такие диагнозы «разваливаются» и трансформируются — в основном в тревожные расстройства или расстройства, связанные со стрессом.

Какие факторы сильнее всего влияют на нейропластичность?

Гестационный возраст, тяжесть поражения, семейная среда, ранняя реабилитация — важны все. Наиболее значима, по мнению лектора, тяжесть поражения, а также ранняя реабилитация.

К какому возрасту завершается созревание нейронов?

В ходе обсуждения прозвучала мысль Яна Амоса Коменского о том, что из любознательных, но упрямых детей, которых часто считают безнадёжными, при правильном воспитании вырастают великие люди, — и пример Исаака Ньютона. Лектор связал это с дисгармоничным развитием: выдающиеся математические способности могут сочетаться с дисгармонией эмоциональной сферы. В целом формирование личности в психологическом, гормональном и вегетативном плане завершается после 11–13 лет: у девочек — в 11–12 лет, у мальчиков — чуть позже.

Каковы особенности применения препарата Корилип при вакцинации?

Вакцинация — одно из показаний. По словам лектора, для уменьшения поствакцинального стресса препарат применяют за 10–12 дней до прививки в режиме, указанном в инструкции.

Чем Корилип отличается от Корилипа-Нео?

Корилип-Нео применяется у детей до года, Корилип — у детей старше года. Отличаются дозы: в Корилипе-Нео — 12,5 мг кокарбоксилазы, 6 мг альфа-липоевой кислоты и 1 мг рибофлавина; в Корилипе доза вдвое больше — 25 мг кокарбоксилазы, 2 мг рибофлавина и 12 мг тиоктовой кислоты. Препараты разделяют возрастную границу в один год, схемы зависят от возраста.

Можно ли сочетать или заменять другие нейропротекторы, например кортексин?

Кортексин применяется при перинатальной энцефалопатии, в том числе у недоношенных детей. Лектор подтвердил, что такие препараты используются при перинатальном поражении нервной системы, и подчеркнул, что Корилип-Нео и Корилип, на его взгляд, уникальны: это не БАД, а многокомпонентный лекарственный препарат с метаболическим действием, улучшающий работу митохондрий, — по сути митохондриальный цитопротектор, который можно использовать в альтернативных схемах терапии.

До какого возраста целесообразно применять Корилип при ММД?

Диагноз ММД не ставится взрослым, поэтому формально Корилип при ММД можно применять до 18 лет. Но это не исключает применения препарата у взрослых при других состояниях — по словам лектора, это может быть астения, оксидативный стресс после перенесённой коронавирусной, герпетической, цитомегаловирусной и других инфекций, а также вакцинация взрослых (например, при трудоустройстве: после кори, гепатитов, при низком титре антител, вакцинации АДС-М), в том числе у пожилых.

Что такое перинатальное поражение нервной системы?

Это собирательный диагноз, принятый в России: любое повреждение нервной системы младенца, возникшее с 22-й недели внутриутробного развития, во время родов или в первую неделю после рождения. В МКБ-10 такого термина нет — кодируются конкретные механизмы поражения.

Как связаны перинатальные поражения и минимальная мозговая дисфункция?

По словам лектора, ММД — один из наиболее частых благоприятных исходов перинатального поражения ЦНС после двух лет. Это функциональные нарушения без грубого повреждения мозга: расстройства речи, школьных навыков, праксиса, СДВГ. Клинически они проявляются прежде всего в 3–7 лет.

Почему Корилип относят к митохондриальным цитопротекторам?

Компоненты Корилипа — кокарбоксилаза, рибофлавин и тиоктовая кислота — участвуют в цикле Кребса и тканевом дыхании, помогают восстановить работу митохондрий и перевести энергообмен с анаэробного пути на более выгодный аэробный.

Можно ли применять Корилип самостоятельно?

Нет. Корилип — рецептурный лекарственный препарат, его назначает врач с учётом клинической ситуации и противопоказаний.

Перед назначением ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению препарата.