Поэтапное наблюдение, коррекционные и профилактические мероприятия с учетом развития изменений деятельности сердечно-сосудистой системы и вторичных дислипидемий у детей, рожденных с ЗВУР

Министерство здравоохранения оренбургской области

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России

Факультет последипломного образования

Кафедра педиатрии

 

 

Евстифеева Г., Ветеркова З.А., Альбакасова А.А.

 

поэтапное наблюдение, коррекционные и профилактические мероприятия с учетом развитияизменений деятельности СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ВТОРИЧНЫХ ДИСЛИПИДЕМИЙ у детей, рожденных с ЗВУР.

Информационно-методическое письмо.

 

Оренбург, 2012 г.

 Информационное письмо составлено на кафедре педиатрии (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Евстифеева Г.Ю.) факультета последипломного образования (декан – д.м.н., профессор Демин Д.Б.) ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор Боев В.М.).

 В информационном письме представлены современные представления о понятии «задержки внутриутробного развития», характерных изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови и их динамики у новорожденных и детей 5, 10 и 15 лет, а также программа поэтапного наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом имеющихся изменений. Информационное письмо предназначено для врачей-педиатров, неонатологов, кардиологов и руководителей амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, врачей-интернов, клинических ординаторов.

 Авторы информационно-методического письма:

Евстифеева Г.Ю. – зав.кафедрой педиатрии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России, д.м.н., профессор

Ветеркова З.А. - доцент кафедры педиатрии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМА» Минздрава России, к.м.н.

Альбакасова А.А. – врач ординатор отделения раннего возраста БУЗ «ОДКБ»

 Одной из современных актуальных проблем педиатрии является рождение детей с малой массой тела. Значимость данной патологии определяется ее большим удельным весом в неонатальной заболеваемости и смертности, а также тем, что данная категория детей представляет собой группу высокого риска по формированию перинатальной заболеваемости, фетопатий, врожденных пороков развития и ранней гибели и обуславливают нарушение здоровья детей в последующие годы жизни.

Исследования российских ученых выявили, что новорожденные со ЗВУР составляют среди всех новорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) 30,1%, а в общей популяции – 67,4 на 1000 родившихся живыми в срок и 179,5 на 1000 родившихся преждевременно. 

Однако до настоящего времени не существует общепринятого определения задержки внутриутробного развития, что, прежде всего, связано с проблемой выбора условной популяционной нормы. В качестве последней чаще всего предлагается диапазон от 10 до 90 центилей распределения, и в данном случае констатация задержки внутриутробного развития возможна при значениях массы тела ниже 10-го центиля для соответствующего срока гестации. В качестве нормативов массы новорожденных наибольшей популярностью в нашей стране пользуются результаты, полученные Г.М. Дементьевой и Е.В. Коротковой (1981).

В зависимости от значений массы тела и массо-ростового (пондерального) индекса. Первый тип принять называть гипотрофическим  вариантом ЗВУР, второй – гипопластическим, третий – диспластическим.

Гипотрофический вариант ЗВУР у детей в раннем неонатальном периоде сопровождается синдромом гипервозбудимости, гиперкатехоламинемией, длительным метаболическим ацидозом и склонностью к развитию ранних полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии в пределах 171-256 мкмоль/л., гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. Дети часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония и нередко с проявлениями дефицита витамина К.

Гипопластический вариант ЗВУР - относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития - ниже 10% центиля при соответствующем гестационном возрасте. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты.

Диспластический вариант ЗВУР - обычно проявление наследственной патологии - трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдварса), трисомии 13 (синдром Патау), триплотии, синдрома Шерешевского - Тернера и др. Типичными проявлениями этого варианта ЗВУР являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы. Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как правило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто – анемии, признаки инфекции.

Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.

Задержка внутриутробного развития в популяции доношенных новорожденных Оренбургской области за последние 10 лет регистрируется в 10,9 % - 11,5% случаев. Структура в 90,3% случаев представлена гипотрофическим вариантом.

            Дети, рожденные с задержкой внутриутробного развития имеют изменения в морфофункциональном и электрофизиологическом  состоянии сердца, а также липидном спектре сыворотки крови необходимо  отнести их к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и эндокринной патологии с проведением соответствующего систематического наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей.

На первом Диагностическом этапе (первый блок) провидится полное клинико-лабораторно-инструментальное обследование доношенных новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Помимо общепринятых анализов (общие анализы крови и мочи) в возрастных группах – новорожденные, 5, 10 и 15 лет - проводится определение липидного спектра, а также активности в сыворотке крови органоспецифических ферментов: γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Для определения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы обязательно проведение электро- (ЭКГ) и эхо-кардиологического (ЭхоКГ) обследования. Выполняется ультразвуковое обследование внутренних органов и определение функции печени (органоспецифические ферменты сыворотки крови).

Для полного клинического обследования кроме осмотра врача-педиатра необходима консультация узких специалистов: кардиолога и эндокринолога.

            На Профилактическом этапе (второй блок) предполагается частота осмотра детей, рожденных со ЗВУР врачом-педиатром 4 раз в первый месяц жизни, 2 раза в месяц в первом полугодии жизни, во втором – 1 раз в месяц.  В план данного этапа также входят вопросы режима дня и сбалансированного питания ребенка и кормящей матери, профилактика и лечение фоновых заболеваний, методы лечебной физкультуры и массажа, медикаментозной профилактики

            В схеме предлагается использование известных линеек витаминных препаратов широко применяющихся в педиатрической практике и имеющих доказанную эффективность: «Пиковит», «Алфавит», «Витрум», «Мульти-табс» и др.

            Эффективность комплексной терапии во многом зависит от степени защиты структуры и функции клеточных мембран, вот почему обосновано включение в комплексную терапию антиоксидантных препаратов. Препаратами выбора в педиатрической практике являются убихинон  (коэнзим Q10), карнитин и селен. В педиатрической практике разрешен к применению препарат «Кудесан» (фирма «Аквион», Россия), который представляет собой водорастворимую форму КоQ10. Кроме названного препарата возможно использование гомеопатического средства, содержащего КоQ10 - «Убихинон композитум».

На основании накопленного опыта применения L-карнитина и общепринятых рекомендации к применению в педиатрической практике разрешены два препарата «Элькар» (фирма «Пик-Фарма», Россия) и «Карнетон» (фирма «Аквион», Россия).

В качестве метаболической коррекции показано назначение комбинированного препарата метаболического действия «Корилип» (фирма «Альтфарм», Россия) - разработка НИИ педиатрии НЦЗД РАМН - комплекс кокарбоксилазы, витамина В2 и липоевой кислоты.

В качестве профилактических мероприятий в схему профилактического блока включена фитотерапия. Наиболее выраженным гипохолестеринемическим действием обладают: кукуруза обыкновенная, лук репчатый, свекла обыкновенная, прополис, шалфей лекарственный, петрушка кудрявая, боярышник кроваво-красный, морская капуста, элеутерококк колючий. Гипотриглицеридемическим действием обладают: солодка голая, бессмертник песчаный, шиповник коричный, чеснок посевной, астрагал шерстистоцветковый.

Третий блок (этап) Коррекционный - подразумевает корригирующих мероприятий по отношению к выявленным у детей, рожденных со ЗВУР изменениям сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови.

В схему включена диетотерапия соответствующая возрасту и состоянию здоровья ребенка. С целью профилактики назначается круглогодичная витаминопрофилактика, описанная выше, а также назначение антиоксидантных комплексов с содержанием убихинона, карнитина и микроэлементов, метаболическая коррекция Корилипом.

            Для нормализации энергетического баланса в миокардиоцитах и улучшения внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у детей с признаками сердечно-сосудистых нарушений рекомендовано назначение традиционной комплексной кардиометаболической терапии: препараты калия (панангин по 1 драже 2-3 раза в сутки), рибоксин, липоевая кислота в суточной дозе 50 мг в 2 приема. Рекомендованная продолжительность комплексной кардиометаболической терапии 1 месяц. За год 3-4 курса.

            Необходимая липидокоррегирующая терапия, которая во многом перекликается с кардиометаболической. В результате чего назначением одного препарата возможно проводить воздействие в обоих необходимых направлениях. Рекомендуются липидкорректирующие ангиопротекторы: эссенциале, липостабил. К данной группе препаратов относятся и капсулы, содержащие омега-3-жирные кислоты с антиоксидантами (содержащие ихтиеновое масло).

Нарушение функционирования антиокислительной активности у детей с данной патологией диктует примение биоантиоксидантов: витамина Е, Аевита, тривита; а также коферментных антиоксидантов – Цитохрома-С, коэнзима Q. Имеются свидетельства о положительном влиянии на показатели липидного обмена широко известного кардиотрофика милдроната. Рекомендуют к применению препарат, содержащий липоевую кислоту – тиогамма. В комплексном лечении и для профилактики АС используются препараты оротовой кислоты, в частности оротат калия и магния (магнерот).

При наличии ожирения у детей старшего возраста в сочетании с гипертриглицеридемией и измененной инсулинорезистентностью тканей показана и с успехом используется препарат фирмы NYCOMED «Глюкофаж» (Метформин).

            В схему коррекции предложено включение следующих компонентов: пантогам (пантотеновая кислота), эссенциале (липостабил и др), никотиновая кислота, липоевая кислота, магнерот,  омега-3 жирные кислоты («Пиковит Омега-3).

            На основании дополнительного эффекта, позволяющего снизить медикаментозную нагрузку на организм ребенка, в схему коррегирующего этапа включена фитотерапия.

            Заключительным этапом индивидуальной комплексной программы профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, является этап Оценки эффективностипрофилактических и коррекционных мероприятий.

Данный блок включает в себя полное клинико-инструментальтное обследование ребенка с целью определения состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови и состоит из:

  1. Общего анализа крови
  2. Общего анализа мочи
  3. Определения липидного спектра: содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС),  триацилглицеринов (ТАГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП).
  4. Определения активности в сыворотке крови  γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
  5. Электрокардиографии.
  6. Эхокардиографии.
  7. УЗИ внутренних органов (печени).
  8. Консультации узких специалистов: кардиолога, эндокринолога, генетика.

При этом на основании полученных данных производится выбор тактики последующего ведения ребенка: либо профилактических, либо коррекционных мероприятий.

Проведение всех предложенных методов, имеющих обоснованное (доказанное) эффективное применение у детей должно оказать благоприятное долговременное воздействие на состояние здоровья детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, особенно сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови.

 

I. Диагностика
1. Общий анализ крови 
2. Общий анализ мочи
3. Определение липидного спектра: содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС), 
триглицеринов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеидов очень низкой 
плотности (ХС-ЛПОНП) и липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП).
4. Определение активности в сыворотке крови γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
5. Электрокардиография.
6. Эхокардиография.
7. УЗИ внутренних органов (печени).
8. Консультация узких специалистов: кардиолога, эндокринолога, генетика.
II. Профилактика
1. Регулярное «Д» наблюдение врача-педиатра. 
2. Режим дня с учетом возраста и состояния здоровья. 
3. Сбалансированное питание с учетом возраста и состояния здоровья. 
4. Лечебная физкультура и массаж. 
5. Круглогодичная витаминопрофилактика – витаминно-минеральные комплексы: линейки «Пиковит», «Алфавит», «Витрум», «Мульти-табс» и др. 
6. Назначение антиоксидантных комплексов с содержанием карнитина и убихинона, микроэлементов (L-карнитин и коэнзим Q 10, селен): «Элькар», «Карнитон», «Кудесан», «Убихинон композитум», «Олигогал селен», «Селенохель» и др. 
7. Метаболическая терапия: «Корилип» по 1 суппозитолии 1 раз в сутки, курсом 10 дней, общая продолжительность 3-4 курса с промежутком 20 дней (3-4 месяца). 
8. Фитотерапия.
III. Коррекция

1. Диетотерапия. 
2. Круглогодичная витаминопрофилактика. 
3. Назначение антиоксидантных комплексов с содержанием карнитина и убихинона, микроэлементов (L-карнитин и коэнзим Q 10, селен): «Элькар», «Карнитон», «Кудесан», «Убихинон композитум», «Олигогал селен», «Селенохель» и др. 
4. Метаболическая терапия: «Корилип» по 1 суппозитолии 1 раз в сутки, курсом 10 дней, общая продолжительность 3-4 курса с промежутком 20 дней (3-4 месяца). 
5. Кардиометаболическая терапия: панангин, тиамин, рибофлавин, липоевая кислота. 
6. Липидокоррегирующая терапия. 
7. Фитотерапия.
IV. Оценка эффективности

1. Общий анализ крови 
2. Общий анализ мочи 
3. Определение липидного спектра: содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС), триацилглицеринов (ТАГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП). 
4. Определение активности в сыворотке крови γ-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). 
5. Электрокардиография. 
6. Эхокардиография. 
7. УЗИ внутренних органов (печени). 
8. Консультация узких специалистов: кардиолога, эндокринолога, генетика.

 Список рекомендуемой литературы

  1. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей / Под ред. Г. В. Яцык. - М., 2002.
  2. Белозеров Ю.М. Физиология сердечно-сосудистой системы плода в переходный период и у новорожденных. В кн.: Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Ч. 1. Неонатальная кардиология. Под ред. Ю.М. Белозерова, Л.И. Лукиной, Н.П. Котлуковой. М 1997; 5-16.
  3. Кельмансон И. А. Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированной с малой массой тела при рождении / И. А. Кельмансон // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 1999. - № 2. - С. 12-18.
  4. Медведев М.В. Задержка внутриутробного развития плода. - 2-е издание. - М.6 Ра ВУЗ ДПВ, 1998. - 208 с.
  5. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. – М. – МИА. – 2008. - 344с.
  6. Современный подход к программам реабилитации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.И.Ильенко, Л.А.Бахмутова, Е.Н.Гужвина // «Вестник новых медицинских технологий». -2009.- t.XVI, №2,- С. 126-129.
  7. Яцык Г. В., Степанов А. А., Бомбардирова Е. П. и др. Этапная реабилитация новорожденных детей с перинатальной патологией - профилактика отсроченных нарушений здоровья подростков // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 2. - С. 33–35.